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南川水江镇重庆鸿庆达产业有限公司“7・5”灼烫一般事故调查报告 2023年7月5日17时40分许，南川区工业园区水江组团重庆鸿庆达产业有限公司（以下简称：鸿庆达公司）4号电石炉发生闪燃，现场致使9人受伤，其中：重伤2人（重伤患者廖*平医治无效，于2023年8月2日21时50分许，在从西南医院运返南川途中死亡）、轻伤7人。根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等法律法规的有关规定，成立由重庆市南川区应急管理局牵头，区公安局、区总工会、区工业园区、水江镇人民政府等单位派员组成的南川水江镇重庆鸿庆达产业有限公司“7.5”灼烫一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），调查组下设综合组、技术组、管理组和责任追究组，同时邀请区纪委监委、区检察院派员参加，共同负责事故调查并开展相关工作，市应急管理局对事故调查进行督办。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见和事故整改防范措施建议。经调查认定，重庆鸿庆达产业有限公司“7.5”灼烫一般事故是一起生产安全责任事故，现将有关情况报告如下。—、事故基本情况（一）事故企业情况重庆鸿庆达产业有限公司。成立日期：2012年03月19日；营业期限：2012年03月19日至永久；公司类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91500000592283939P；注册地址：重庆市南川区水江镇大燕居委四、五组，兴盛居委四组（重庆市南川区工业园区水江组团）；注册资本：壹亿贰仟捌佰万元整；经营范围：一般项目：发电、铝冶炼、镁冶炼、销售五金、机电产品、建筑材料（不含危险化学品）、金属材料、（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）生产、销售（限本石灰和石膏制造，非金属矿物制品制造（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。3、4号电石炉目前处于试生产阶段。2022年4月1日，取得安全生产许可证，有效期至2025年3月31日，许可范围：危险化学品生产，经济类型：有限责任公司。2021年5月10日，取得全国工业产品生产许可证，有效期至2026年6月2日，产品名称：危险化学品有机产品，证书编号：（渝）XK13-014-00029。2021年7月27日，取得危险化学品登记证，有效期至2024年9月16日，企业性质：危险化学品生产企业，登记品种：碳化钙、电石炉尾气等，证书编号：500110308。《重庆鸿庆达产业有限公司丙炔醇-镁合金一体化项目年产30万吨电石子项目（二期）安全设施设计专篇》采用了国家、行业及地方相关标准、规范，符合设计要求。该专篇于2022年5月4日，由市应急管理局在重庆市化工研究院有限公司召开专家审查会并通过审查。同时，该项目试生产方案于2022年11月19日，通过了重庆市安全科学研究院有限公司、重庆长寿捷圆化工有限公司和重庆市化工研究院专家的审查。鸿庆达公司制定了安全生产责任制、安全生产管理制度。岗位操作规程等规章制度，开展了安全教育培训、安全风险研判、隐患排查、应急演练等工作。（二）事故发生经过2023年7月5日17时30分许，因4号电石炉净化烟道705管道无回水，鸿庆达公司制造部部长代*军安排廖显平通知相关人员停电，准备进行料面处理。接到通知后，配电中控工罗*旺进行了降档停电，廖*平、李*等11人于17时31分许到达4号电石炉二层开始进行料面处理。17时40分许，净炉气管道中沉积的粉尘（主要成分为碳粉、氧化钙等）塌落，引起炉内扬尘，遇电石炉内物料面明火引起粉尘闪燃，高温火焰及烟气从打开的炉门及防爆孔喷出，导致作业人员廖*平和李*等2人重伤，7人轻伤。廖*平因伤势过重经医院医治无效，于2023年8月2日死亡。（三）人员伤亡和直接经济损失情况人员伤亡情况。本次事故造成1人死亡，1人重伤，7人轻伤。1.廖*平，男，37岁，身份证号码：500243*****5613X；住址：重庆市彭水县高谷镇兴隆村3组；电石炉工段长。烧伤面积达95%（重度），经医治无效死亡。2.李*，男，37岁，身份证号码：500384*****2433；住址：重庆市南川区南城街道田家村2组;出炉大班长。烧伤面积达90%（重度）。3.唐*文，男，48岁，身份证号码：512323*****4219；住址：重庆市南川区水江镇大顺1组；巡检班长。眼、面、颈部烧伤，烧伤面积7%（Ⅱ度）。4.杨*恒，男，49岁，身份证号码：512326*****5556；住址：重庆市南川区水江镇古城社区1组；出炉班长。眼、面、双耳烧伤，烧伤面积3%（Ⅱ度）。5.金*书，男，49岁，身份证号码：512323*****481X；住址：重庆市南川区水江镇水河村2组；出炉工。面、头、颈烧伤，烧伤面积9%（Ⅱ度）。6.罗*旺，男，36岁，身份证号码：500384*****5012；住址：重庆市南川区骑龙镇齐心村5组；配电中控工。眼、鼻、上唇烧伤，烧伤面积2%（Ⅱ度）。7.李*中，男，53岁，身份证号码：512323*****4215；住址：重庆市南川区水江镇大燕4组；巡查工。颜面部烧伤，烧伤面积2%（Ⅱ度）。8.杨*江，男，39岁，身份证号码：500384*****4211；住址：重庆市南川区水江镇南陵路465号；出炉机器人操作工。颜面部及右侧肩部烧伤，烧伤面积9%（Ⅱ度）。9.马*贵，男，40岁，身份证号码：640203*****1530；住址：宁夏自治区中卫市中宁县红宝小区；电石炉运行班长。颜面部、双前臂及双侧膝关节烧伤，烧伤面积3%（Ⅱ度）。直接经济损失情况：死亡赔偿金：145万元。医疗救治费用待定。二、事故应急处置情况（一）事故信息接报及响应情况事故发生后，鸿庆达公司相关管理人员逐级上报事故相关情况，鸿庆达公司总经理刘*忠、安环部长鲜*川向南川区应急管理部门和工业园区水江组团报告。（二）事故现场应急处置情况事故发生后，鸿庆达公司立即拨打120急救，第一时间将受伤人员送往区人民医院、区宏仁一医院治疗，7月6日将2名重伤人员（廖*平、李*）转至重庆西南医院。区应急局、工业园区、水江镇人员赶赴现场后，对事故现场进行封锁，禁止人员靠近，查看监控并开展事故调查相关工作。区委、区政府高度重视，认真贯彻落实袁*军书记重要批示精神，区委副书记、区长施*刚同志赓即作出工作安排：“请区应急局、区卫健委迅速落实家军书记批示要求，全力以赴救治伤员，尽快查明事故原因。请区经信委、园区管委会牵头，举一反三，对全区工业企业再次开展风险隐患大排查大整治，确保安全稳定。”区委副书记余*祥、区政府常务副区长陈*、区委常委、工业园区党工委书记李*华、区政府副区长金*相继作出要求。李*华常委分别到医院和企业现场调度处置。市应急局宋*局长第一时间安排部署，潘*灿副局长在市应急指挥中心协调调度，并安排危化处带领五名市级化工专家赶赴现场，与南川区政府共同抓好排危除险、事故调查、举一反三排查等工作。（三）事故现场情况事故发生在3、4号电石炉二层的钢筋混凝土长方体空间内（长62米，宽37米，高4.5米），二层共2个楼梯（安全通道），3、4号电石炉呈对称摆放，电石炉为金属材质，呈圆柱形状，高约1.5米，炉壳内径11.4米，每个电石炉侧面有6个炉门，电石炉上面有16个防爆孔。4号电石炉在通道右侧，其中3个炉门呈打开状态，3个炉门呈关闭状态，地面有灰约1厘米厚，无血迹。事故发生后，伤员已全部撤离现场。（四）医疗救治善后情况轻伤7人于8月3日全部出院。李*（烧伤面积90%）目前仍在西南医院进行医治，目前情况稳定；死亡1人，廖*平（烧伤面积95%），西南医院于2023年8月2日15时下达病危通知后，经抢救至下午18时许，在家属同意的前提下伤者出院，由鸿庆达公司车辆运返南川途中死亡。2023年8月8日双方达成赔偿协议，由鸿庆达公司赔偿死者家属145万元。三、事故发生原因（一）直接原因鸿庆达公司4号电石炉在断电处理料面过程中，炉气管道中沉积的净化灰（主要成分为碳粉、氧化钙）塌落，遇电石炉内明火发生闪燃，高温火焰及烟气从打开的炉门和防爆孔喷出，事故最终致使1人死亡、1人重伤、7人轻伤。（二）间接原因企业安全主体责任落实不到位：全员安全生产责任制落实不到位，安全管理不规范，电石炉停电处理料面作业未设置专人操作，公司不同工种工人都在参与料面处理作业。违章作业、冒险蛮干。未按照《安全设施设计专篇》2.2-（8）要求采用机器人处理料面，4号电石炉二层现场作业人员聚集高达11人，且在料面处理过程中，连续打开三个电石仓炉门同时作业。安全规章制度和操作规程不完善。未制定净炉气管道定期检查、清理积尘的管理制度，未制定电石炉料面处理作业安全操作规程。风险研判和隐患排查不到位。对电石炉二层、料面处理工序的风险性研判不足，电石炉净炉气管道内积灰未及时清理，未辨识到积灰垮塌引起的安全风险。个体防护用品配备不足。此次电石炉料面处理的员工穿着普通棉质工作服、安全帽，未穿戴与岗位风险性相适应的隔热防护服、隔热防护面罩等个人防护用品。安全教育培训不到位，效果不佳。在班组级的岗前操作规程培训中，都是班长、工段长以个人操作经验对新员工进行培训，工人并不清楚公司制定的安全操作规程。四、相关单位调查情况（一）新疆化工设计研究院有限责任公司调查情况1.大连重工机电设备成套有限公司与新疆化工设计研究院有限责任公司于2021年8月2日签订了建设工程设计合同书。新疆化工设计研究院有限责任公司为重庆鸿庆达产业有限公司丙炔醇-镁合金一体化项目年产30万吨电石子项目的设计单位，设计范围包括：1、施工图设计（包括但不限于）：电石炉厂房、炉气净化系统、电石冷却车间、筛分配料站、炭材立式烘干机系统、炭材筛分站、炭材转运改建、炭材烘干上一期皮带廊改建，空压制氮站改建、集中控制室、综合库房、电极糊库、危险固废间、循环水站改建、消防水池改造、化验室改建、电极壳车间增加设备的建筑、结构、水、电气、暖通、消防、防雷接地专业施工图设计及工厂设计（包括不限于：总图、空压制氮站、煤气工艺、综合管网、集中控制室等）、土建部分工艺包配套设计；2.文件编制：修建性详细规划、消防设计专篇、职业病防护设施设计专篇、安全设施设计专篇、节能专篇、环保专篇（含HAZOP分析报告）（单独成册）；3.电讯、电信、火灾报警、防雷接地、煤气管路（含一、二期煤气管网）。且具备住建部工程设计资质证书，资质等级为化工石化医药行业（化工工程）专业甲级，编制《重庆鸿庆达产业有限公司丙炔醇-镁合金一体化项目年产30万吨电石子项目（二期）安全设施设计专篇》时，其工程设计资质证书在有效期内。2.《重庆鸿庆达产业有限公司丙炔醇-镁合金一体化项目年产30万吨电石子项目（二期）安全设施设计专篇》第2.6.2主要特种设备章节，明确“表2.6-2主要特种设备一览表，7.2紧急切断阀，切断净化系统与电石炉本体，气动切断阀”。第2.2主要工艺技术及国内外同类项目技术对比章节，明确“（9）电石炉料面处理系统，电石炉料面捣炉作业采用机器人作业”，第4.1.3其他安全措施章节，明确“（2）料面处理机，料面处理机器人的工艺过程”，第4.7其他防护措施，明确“4.7.2防烫措施（3）加强个体防护，表4.7-1个体防护装备配置表”，明确了个人防护装备的配备种类及数量。3.新疆化工设计研究院有限责任公司根据大连重工机电设备成套有限公司提供的《重庆鸿庆达产业有限公司丙炔醇-镁合金一体化项目年产30万吨电石子项目（电石项目二阶段）》的委托任务书、资料图纸、工艺包，进行工程转化，转化后形成流程图，该流程图附于安全设施设计专篇中。新疆化工设计研究院有限责任公司的相关设计人员杨*涛、王*在项目建设的前中后期均未到过鸿庆达公司现场，该项目负责人崔*军、冯*玉先后到过现场。（二）大连重工机电设备成套有限公司调查情况1.大连重工机电设备成套有限公司2021年6月15日与鸿庆达公司签订了《重庆鸿庆达产业有限公司丙炔醇-镁合金一体化项目年产30万吨电石子项目（电石项目二阶段）承包合同》。大连重工机电设备成套有限公司证照均在有效期内。2.鸿庆达公司向大连重工机电设备成套有限公司发出过《重庆鸿庆达产业有限公司关于二期电石炉净化烟道问题的函》，提出在二期电石项目中，电石炉至净化系统之间的抽出烟道，只在净化系统进口处有阀门，但根据一期电石炉运行情况，在净化烟道水冷套管与非水冷管连接处经常出现焊缝开裂现象，如果二期电石炉净化抽出烟道前段无水冷阀门，就只能在停炉后才能进行检修，将严重影响电石炉连续稳定运行，为此，鸿庆达公司要求大连重工机电设备成套有限公司在二期电石炉净化抽出烟道前端增加一个水冷阀门，以便今后维修。大连重工机电设备成套有限公司给鸿庆达公司回复了《重庆鸿庆达电石二期项目部外部联系单》，指出了不需要安装水冷蝶阀及原因：1.大连重工机电设备成套有限公司按照技术协议中“烟道”相关条款进行设计、供货、安装；2.净化烟道与炉气净化系统为直连，只有1条管道，无其他分支管道，在净化系统入口处设置1个阀门即可满足使用要求，且增设阀门的同时也会增加故障点；3.生产状态下烟气经过水冷阀门时，阀板容易积灰造成烟道截面积减小，流速过快；4.水冷阀门并不能做到完全密封，在电炉不停产情况下对管道进行检修存在安全隐患，鉴于安全考虑，在管道出现故障时，应停炉检修；5.按照中华人民共和国生态环境部2015年7月1日发布实施的CB31571-2015《石油化学工业污染物排放标准》中“5.4.8检维修”要求：用于输送、储存、处理含挥发性有机物、恶臭物质的生产设施，以及水、大气、固体废物污染控制设施在检维修时消扫气应接入有机废气回收或处理装置，其大气污染物应符合规定。因此放散烟道不可用于检修排放，电炉净气烟道不应设置阀门用于不停机检维修，水冷蝶阀非强制安装规范。新疆化工设计研究院有限责任公司未收到大连重工机电设备成套有限公司关于二期电石炉烟道问题的函。五、相关监管部门和单位履职调查情况（一）南川区应急管理局区应急管理局危化科负责全区危化行业安全监管。危化科制定了执法检查计划，并按照该计划开展了执法检查。危化科上半年召开了1次年初安全生产工作会议、1次重大隐患专项工作部署会议、1次安全生产事故警示会议、2次打非治违联席会议，下发了年度监督检查计划、年度工作要点、各类安全专项整治方案、重大隐患2023年专项整治工作方案、高温汛期安全工作通知等。2023年1月至事故发生前，对重庆鸿庆达产业有限公司共进行了10次安全检查，发现隐患48条，下达责令限期整改书4份，行政处罚1.8万元。对发现的隐患要求企业立即整改或限期整改并进行了复查，所有隐患均在规定期限内整改完毕。4月12日，该科室聘请专家对重庆鸿庆达产业有限公司开展了老旧装置、设备带病运行、风险预警监测系统运行等专项整治区级复核，查处问题隐患10条，督促企业于5月30日完成了整改。同时，6月12日，酉阳和巫山应急管理局带领专家对重庆鸿庆达产业有限公司进行了重大危险源交叉检查，查处问题隐患22条，督促企业于6月22日完成了整改。但还存在以下问题。隐患排查不全面，2023年1月至本次事故发生期间，该科室未检查出鸿庆达公司未给工人提供符合电石炉岗位行业标准的隔热防护服。（二）南川区工业园区管理委员会区工业园区管委会年初制定了安全生产监督检查计划，并按照该计划开展了执法检查。2023年1月至事故发生前，对重庆鸿庆达产业有限公司共进行了6次安全检查，发现隐患17条。但还是存在以下问题。日常检查不深入、不细致。对发现的隐患大部分未下达责令整改意见书，在对企业安全检查过程中未使用规范标准的安全生产行政执法文书（现场检查记录）。六、责任分析及处理建议（一）建议不予追究责任的单位（2个）1.新疆化工设计研究院有限责任公司严格根据大连重工机电设备成套有限公司提供的《重庆鸿庆达产业有限公司丙炔醇-镁合金一体化项目年产30万吨电石子项目（电石项目二阶段）》的委托任务书、资料图纸、工艺包设计，且符合国家、行业标准，建议不予责任追究。2.大连重工机电设备成套有限公司根据国家相关规定，以《重庆鸿庆达电石二期项目部外部联系单》回复了鸿庆达公司水冷蝶阀非强制安装规范的原因。未安装水冷蝶阀不是此次事故的直接原因，建议不予责任追究。（二）建议免于追究责任的人员（1个）廖*平，重庆鸿庆达产业有限公司工段长，未严格落实岗位职责、本单位安全生产规章制度。其行为违反《安全生产法》第五十七条之规定，廖*平在本次事故中死亡，建议免于责任追究。（三）建议行政处罚的事故有关责任单位（1个）1.重庆鸿庆达产业有限公司全员安全生产责任制落实不到位，安全管理不规范；安全规章制度和操作规程不完善；风险研判、辨识开展不到位；劳动防护用品配备不足。其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第一款和第二款、第四十五条之规定，重庆鸿庆达产业有限公司对本次事故发生负有责任。根据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项、《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十六条第（二）项和《重庆市生产安全事故行政处罚裁量基准》的规定，建议由南川区应急管理局对重庆鸿庆达产业有限公司处四十一万元以上四十九万元以下罚款的行政处罚。（四）建议行政处罚的事故有关责任人员（4个）1.刘*忠，重庆鸿庆达产业有限公司主要负责人、总经理，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未组织制定出电石炉料面处理相关的安全生产规章制度和操作规程，未配备符合电石炉作业标准的防护服。其行为违反《安全生产法》第二十一条第（二）项和第（五）项之规定，刘永忠对本次事故发生负有责任。根据《安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由南川区应急管理局对刘永忠处上一年年收入40%罚款的行政处罚。2.左*华，重庆鸿庆达产业有限公司生产副总，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未组织制定出电石炉料面处理相关的安全生产规章制度和操作规程，未配备符合电石炉作业标准的防护服。其行为违反《安全生产法》第二十五条第（五）项之规定，左思华对本次事故发生负有责任。根据《安全生产法》第九十六条和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》“第二部分第九节9.1一般生产安全事故行政处罚基准表序号8”之规定，建议由南川区应急管理局对左思华暂停其安全生产有关的资格一个月，并处上一年年收入百分之二十以上百分之二十五以下罚款的行政处罚。3.鲜*川，重庆鸿庆达产业有限公司安环部部长，未有效组织、参与本单位安全生产教育培训。其行为违反《安全生产法》第二十五条第（二）项之规定，鲜维川对本次事故发生负有责任。根据《安全生产法》第九十六条和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》“第二部分第九节9.1一般生产安全事故行政处罚基准表序号8”之规定，建议由南川区应急管理局对鲜维川暂停其安全生产有关的资格一个月，处上一年年收入百分之二十以上百分之二十五以下罚款的行政处罚。4.代*军，重庆鸿庆达产业有限公司制造部部长，未制止和纠正本单位违章作业行为。其行为违反《重庆市安全生产条例》第十六条第（二）项之规定，根据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项之规定，建议由南川区应急管理局对代小军处一万元以上三万元以下罚款的行政处罚。（五）对有关监管部门和单位及公职人员的处理建议1.建议约谈的单位（1家）。由南川区安全生产委员会对南川区工业园区管理委员会进行约谈。2.建议作出书面检查的公职人员（1人）。陈*，男，中共党员，南川区应急管理局危化科科长，负责危化科全面工作。因企业专业性较强，对企业隐患排查存在疏漏，建议由南川区应急管理局给予批评教育，其本人向区应急管理局作出书面检查。3.建议给予调整职务的公职人员（1人）。韦*海，男，群众，南川区工业园区发展中心安全环保二科科长，负责原水江组团辖区范围内所有企业的安全生产、环保、信访等工作。日常安全检查不深入、不细致，对发现的隐患大部分未下达责令整改意见书，在对企业安全检查过程中未使用规范标准的安全生产行政执法文书（现场检查记录），建议由南川区工业园区管理委员会将其调离南川区工业园区发展中心安全环保二科科长岗位。七、事故整改和防范措施为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：重庆鸿庆达产业有限公司1.严格落实安全生产主体责任。要组织专业人员修订完善安全生产规章制度和操作规程，加大安全生产投入力度，认真开展安全生产检查，督促、检查本单位安全生产工作，及时排查生产安全事故隐患。2.彻底清查潜在事故隐患。聘请专家在生产范围内进行“地毯式”风险研判和风险辨识，完善安全管理措施。3.认真有效开展安全教育培训。严格执行安全生产教育培训的有关规定，对新员工严格把关，提前知晓岗位风险，督促员工严格遵守各项安全生产制度和操作规程，提高职工安全意识，把安全技术交底、教育、培训、考核、管理落到实处。南川区工业园区管委会1.加强执法人员专业知识培训。应不断提高工业园区执法检查人员综合素质，积极组织执法人员参加安全管理和法律法规知识培训，线上通过应急干部网络学院认真学习安全监管业务知识。2.加强安全生产执法检查力度。对辖区企业开展经常性的执法检查，对不能立即整改的隐患及时下达责令整改书，督促企业严格落实安全生产主体责任，严厉打击违法行为，全方位做好安全生产管理工作。（三）南川区应急管理局1.监管企业与服务企业相结合。按照生产安全事故“四不放过”原则，要认真组织开展隐患排查和反“三违”活动，聘请专家对企业进行专项督查，帮助企业找出问题并解决。2.督促企业主体责任的落实。督促企业建立健全各类安全生产规章制度和岗位操作规程，在隐患整改的基础上，进行一次全厂范围无死角的风险分析，明确各风险点，制定并落实各项管控措施。南川区水江镇重庆鸿庆达产业有限公司 “7・5”灼烫一般事故调查组 2023年10月12日

2023-10-24

重庆市南川区城区供水一体化建设项目（鹰岩水厂扩建工程）“5.7”一般高坠事故调查报告 2023年5月7日17时20分许，重庆市南川区城区供水一体化建设项目（鹰岩水厂扩建工程）3#塔吊发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失140万元（善后赔偿金）。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定，成立由区应急管理局牵头，区公安局、区总工会、区水利局、南城街道办事处等有关单位派员组成的“重庆市南川区城区供水一体化建设项目（鹰岩水厂扩建工程）‘5.7’一般高坠事故调查组”（以下简称“调查组”），负责事故调查工作，同时邀请区纪委监委、区检察院相关工作人员参加。调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。经调查组调查认定，重庆市南川区城区供水一体化建设项目（鹰岩水厂扩建工程）“5.7”一般高坠事故是一起因从业人员违规作业，企业安全管理不善造成的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故项目及相关单位概况1.事故项目概况南川区城区供水一体化建设项目（鹰岩水厂扩建工程），该项目位于重庆市南川区南城街道半溪河村、双河场村，主要工程内容：1、常规处理设施（8万m³/d）：原水提升泵房、配水井、网格絮凝斜管沉淀池、V型滤池、反冲洗压泵房（建筑面积351㎡）、清水池、机修间及自用水泵房（有效容积为10000m³）、加氯加药间（建筑面积423㎡）、综合楼（建筑面积426㎡、3层）、传达室、堆场。2、深度处理设施（8万m³/d）：臭氧接触池、臭氧制备间、活性炭吸附池、液氧站。3、排泥水处理设施（8万m³/d）：排水池、排泥池、浓缩池、污泥脱水车间（含泥水平衡池）。2.建设单位概况重庆市南川区自来水有限公司，成立于1980年08月02日，营业期限1980年08月02日至永久，法定代表人为唐锡刚，统一社会信用代码91500119208700962M，公司住所：重庆市南川区西城街道办事处金佛大道54号金安大厦B栋，注册资本叁亿壹仟捌佰壹拾陆万贰仟肆佰元整，公司类型为有限责任公司（法人独资），经营范围：许可项目：自来水生产自来水供应，天然水收集与分配，饮料生产（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准）一般项目：管道及辅属设备维修；检修水表；建筑材料（不含危险化学品），五金，交电，百货，防洪除涝设施管理，水污染治理，水资源管理，灌溉服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。3.施工总承包单位概况重庆市南鸿建筑工程有限责任公司，成立于2010年04月22日，营业期限2010年04月22日至永久，法定代表人为陈立盛，统一社会信用代码91500119554063978Y，公司住所：重庆市南川区西城街道办事处渝南大道10号传媒中心14楼，注册资本叁亿元整，公司类型为有限责任公司，经营范围：许可项目：城乡基础设施建设；从事建筑相关业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准）一般项目：建筑设备租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。建筑业企业资质证书编号：D250065529，资质类别及等级：市政公用工程施工承包贰级；建筑工程施工总承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级。4.劳务施工单位概况贵州羽恒实业有限公司，成立于2019年11月11日，营业期限长期，法定代表人为李红波，统一社会信用代码91520900MA6J3WYD1Y，公司住所：贵州省贵安新区大学城贵安数字经济产业园1号楼7层3-2号，注册资本壹亿零捌佰万圆整，公司类型为有限责任公司（自然人独资），经营范围：法律、法规、国务院决定禁止的不得经营；法律、法规、国务院决定应当许可（审批）的，经审批机关批准后凭许可（审批）文件经营；法律、法规、国务院决定规定无需许可（审批）的，市场主体自主选择经营。电子产品、通信管材生产及加工；诵信工程勘察、设计、施工；互联网安全服务；计算机网络系统集成服务；软件开发及维护；网络工程设计及监管服务；软件外包服务；综合布线技术服务；建筑工程、市政公用工程、公路工程、水利水电工程、机电工程、电子与智能化工程、环保工程、城市道路照明工程、公路路基工程、公路路面工程、公路交通工程、消防设施工程、建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程、地基基础工程、钢结构工程、防水防腐保温工程、建筑机电安装工程、特种工程的设计及施工；建筑劳务分包；通信线路安装；通信设备销售及安装；通讯器材及设备、仪器仪表、机电设备、机电产品、机械设备租赁及销售；销售：建筑材料（除砂石）。涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营。建筑业企业资质证书编号：D452090727，资质类别及等级：电子与智能化工程专业承包贰级；通信工程施工总承包叁级；环保工程专业承包叁级；施工劳务不分等级；特种工程专业承包不分等级……5.监理单位概况重庆联盛建设项目管理有限公司，成立于2003年05月23日，营业期限2003年05月23日至永久，法定代表人为雷开贵，统一社会信用代码91500000750063828B，公司住所：重庆市北部新区翠云云柏路2号9层，注册资本壹仟万元整，公司类型为有限责任公司，经营范围：许可项目：工程造价咨询业务，单建式人防工程监理，水利工程建设监理，水运工程监理，公路工程监理，地质灾害治理工程监理，文物保护工程监理，建设工程监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程监理综合资质：设备监理资质：信息系统工程监理；公益性质项目建设管理代理甲级；工程建设技术咨询；建设项目管理技术研究及计算机软件开发；重要投资项目招标代理甲级；城市园林路绿化工程监理乙级；政府采购代理机构乙级（以上经营范围凭资质证执业）；企业管理咨询；企业形象策划，招投标代理服务，工程管理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。（二）事故发生单位安全管理情况1.合同签订情况（1）2020年12月8日，重庆市南川区自来水有限公司与重庆市南鸿建筑工程有限责任公司、重庆给水工程设计有限公司（联合体）签订《中标通知书》，2020年12月9日签订《南川区城区供水一体化建设项目（鹰岩水厂扩建工程）设计施工总承包合同》（合同编号：第SG-2020064号）。工程内容：1、常规处理设施（8万m³/d）：原水提升泵房、配水井、网格絮凝斜管沉淀池、V型滤池、反冲洗压泵房（建筑面积351㎡）、清水池、机修间及自用水泵房（有效容积为10000m³）、加氯加药间（建筑面积423㎡）、综合楼（建筑面积426㎡、3层）、传达室、堆场。2、深度处理设施（8万m³/d）：臭氧接触池、臭氧制备间、活性炭吸附池、液氧站。3、排泥水处理设施（8万m³/d）：排水池、排泥池、浓缩池、污泥脱水车间（含泥水平衡池）。签约合同价：壹亿伍仟叁佰壹拾壹万贰仟陆佰捌拾元整，其中签约设计费壹佰玖拾壹万贰仟陆佰捌拾元镇，签约施工建安费壹亿伍仟壹佰贰拾万元整。（2）2021年3月22日，重庆市南鸿建筑工程有限责任公司与贵州羽恒实业有限公司签订《南川区城区供水一体化建设项目（鹰岩水厂扩建工程）劳务分包合同》（合同标号：第2021LU0010号）。分包范围：施工设计图所示范围的全部内容和业主发出的工程量清单所示的所有建设内容，具体施工内容包括：常规处理设施（8万m³/d）：原水提升泵房、配水井、网格絮凝斜管沉淀池、V型滤池、反冲洗压泵房（建筑面积351㎡）、清水池、机修间及自用水泵房（有效容积为10000m³）、加氯加药间（建筑面积423㎡）、综合楼（建筑面积426㎡、3层）、传达室、堆场；深度处理设施（8万m³/d）：臭氧接触池、臭氧制备间、活性炭吸附池、液氧站；排泥水处理设施（8万m³/d）：排水池、排泥池、浓缩池、污泥脱水车间（含泥水平衡池）的所有劳务分包内容。（3）2021年1月18日，重庆市南川区自来水有限公司与重庆联盛建设项目管理有限公司签订《建设工程委托监理合同》，该合同约定监理范围包括本工程设计到的所有建设项目的施工准备阶段、施工阶段、竣工验收阶段及缺陷修复期阶段等全过程监理服务。监理工作内容主要是工程资料控制、建设工期控制、建设投资控制和工程建设合同管理，协调有关单位间的工作关系等。2.安全管理机构设置情况贵州羽恒实业有限公司任命何锐为项目经理，王可俊为安全员。项目经理对建设工程项目的安全施工负责，安全员负责对安全生产进行现场监督检查，发现安全事故隐患应当及时向项目负责人和安全生产管理机构报告；对违章指挥、违章操作的应当立即制止；做好进场人员的安全教育工作。重庆市南鸿建筑工程有限责任公司成立了南川区城区供水一体化建设项目（鹰岩水厂扩建工程）项目部，任命何曦为项目经理，徐川为项目安全员。2023年3月原项目经理何*由于个人身体原因，不能到岗履职，变更蹇*林为项目经理。3.安全管理制度建立情况贵州羽恒实业有限公司制定了《安全生产责任制度》《安全生产管理制度》《职工安全教育培训制度》等管理制度。重庆市南鸿建筑工程有限责任公司南川区城区供水一体化建设项目（鹰岩水厂扩建工程）项目部制定了《安全生产责任制》《安全生产管理实施细则》《安全生产会议制度》《安全生产检查制度》《安全隐患排查治理制度》等管理制度。4.员工安全教育培训情况贵州羽恒实业有限公司安全教育培训记录缺失。重庆市南鸿建筑工程有限责任公司南川区城区供水一体化建设项目（鹰岩水厂扩建工程）项目部对新入职员工分班组进行了50个学时的三级教育培训，新入职工通过考试合格后上岗，并对各班组进行了安全交底。培训内容包含安全基本知识、法规教育、现场施工安全基本知识、本班组作业特点及操作规程等。（三）事故发生经过事故发生在南城街道南川区城区供水一体化建设项目（鹰岩水厂扩建工程）3#塔吊处，3#塔吊左边为臭氧制备间、臭氧接触室竖立并排，右边为V型滤池。3#塔吊型号为QTZ63，最大工作臂长50米，最大起重量5T，塔机初始安装独立高度30米，塔身由1节基节、若干节标准节、顶升套架、回转总成、驾驶室、塔头、平衡臂、起重臂、拉杆等组成。塔吊顶处挂有防坠器、塔身每4个标准节未铺设平网。后经事故调查组调查及询问事故有关人员，2023年5月7日17点20分左右，安装班班组张汉达在V型池管廊内接气管，突然听到“嘭”的一声，张汉达从管廊爬出来，在V型池窗户看到3#塔吊操作工邓*学躺在塔吊基座内。当时，邓*学身体卷缩，头直接接触塔吊地面（水泥地面），左脸贴地，背朝V型池，脚朝山体方向，头朝清水池方向，上衣缩至靠肩部的位置，背部看见一条明显的淡血色条状伤痕，嘴唇呈黑色。身上未系安全带，一只脚穿粉红色雨鞋，一只脚没有穿鞋，眼睛紧闭。塔吊基础地面上有长40CM，宽20CM左右不规则血迹。（四）人员伤亡及直接经济损失本次事故造成邓*学（女，汉族，49岁，身份证号码：512323******0541，家庭住址：重庆市南川区南城街道官地村7组29号）1人死亡，其死亡补助金、亲属抚恤金、丧葬费等直接经济损失共计140万元。二、事故应急处置情况及评估情况（一）事故应急救援及响应情况事故发生后，班组长张*达向项目部生产经理李*盛报告了事故情况。项目经理蹇*林向重庆市南鸿建筑工程有限责任公司法人陈*盛报告了事故情况。重庆市南鸿建筑工程有限责任公司安全总监简*按规定向南川区应急管理局报告了此事故。（二）事故现场应急处置情况事故发生后，现场张*达和尹*平、王*俊等人将塔吊操作工邓*学从井架抬出来放到模板上，送到停在廊桥处何*的越野车上，随即驱车送往医院抢救。（三）医疗救治和善后情况1.医疗救治情况在前往医院途中（项目施工地往南川方向大约1公里处）遇到南川区人民医院120急救车，按照紧急救护人员建议，将伤者邓*学搬运下车现场进行抢救。后经120抢救无效，18点16分现场宣布邓*学死亡。2.善后处置情况邓*学死亡后，由贵州羽恒实业有限公司和死者家属进行善后协商工作。2023年5月8日双方达成赔偿协议，由贵州羽恒实业有限公司赔偿死者家属140万元。事故原因分析（一）直接原因3#塔吊操作工邓*学安全意识淡薄、违规作业，在下塔吊时未系安全带、未使用防坠器，从3#塔吊顶部坠落，使其受伤后抢救无效死亡。（二）间接原因企业安全管理不善。贵州羽恒实业有限公司未严格落实劳务分包单位安全生产责任。未严格监督落实全员安全生产责任制，未认真落实隐患排查与风险防控双重管理机制，未认真开展安全教育培训，未认真督促塔吊操作工如实做好每日起重机械日常运行与交接班记录。四、有关单位存在的主要问题（一）贵州羽恒实业有限公司未严格监督落实全员安全生产责任制，未如实明确各岗位的责任人员、责任范围等内容。在2022年5月下发了《任命书》，任命何*为劳务项目经理等。项目经理何*无安全检查记录，无组织召开安全例会记录。（二）贵州羽恒实业有限公司未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未建立事故隐患排查治理情况台账。未严格按照《安全生产责任制度》“负责组织联合其他职能部门对施工现场进行安全生产检查，每周不得少于一次，并做好检查记录”的规定做好记录，2023年“日周月”安全检查记录检查次数不够并未如实做好记录（2月日检记录3次、周检0次、月检1次；3月日检记录2次、周检1次、月检1次；4月日检记录2次、周检0次、月检0次；5月日检记录3次、周检0次、月检0次），无隐患排查治理台账。（三）贵州羽恒实业有限公司未认真开展安全教育培训。未严格按照《职工安全教育培训制度》“施工作业人员的本岗位安全技能应半年进行一次培训、考试”的规定对职工开展安全教育培训，在提供的资料中除三级教育培训外，无其他安全教育培训记录。（四）贵州羽恒实业有限公司未认真督促塔吊操作工如实做好每日起重机械日常运行与交接班记录。未按照《特种作业人员安全管理制度》要求“9、特种作业人员应根据操作规程开展设备日常维护保养和例行检查，并按规定填写运行、检查和交办记录。”的规定，督促塔吊操作工做好日常维护和安全检查，建筑起重机械日常运行与交接班记录只有3月记录。五、调查发现的其他问题（一）重庆市南鸿建筑工程有限责任公司安全管理人员未取得安全管理相关资质。根据《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一项“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。”公司安全部工作人员刘*未取得安全管理相关资质，却一直在安全部任职工作。（二）重庆市南鸿建筑工程有限责任公司所属其他工程项目安全检查记录中存在安全隐患排查治理未形成闭环。公司未严格按照《管理制度手册》第十一章安全隐患排查治理制度“七、安全隐患的整改被检查单位在规定时间内整改完毕后，应将《安全隐患整改通知书》回执单返回，或提出书面复工申请，排查、整改、回复均要求附图片资料，发出单位经认真复查确认整改完毕后，作销案和复工处理”的规定，及时进行复查。在2023年1-4月共下达隐患整改通知35份，整改后未进行复查6份。六、相关单位和监管部门履职调查情况（一）重庆市南川区自来水有限公司作为该项目建设单位，成立了项目管理机构，组织公司员工进行安全教育培训和应急演练。项目管理机构人员按时参加监理例会和安全专项施工方案专家评审会。2023年1-4月，组织开展安全检查11次，对所属项目开展了安全隐患排查整治。（二）重庆市南鸿建筑工程有限责任公司南川区城区供水一体化建设项目（鹰岩水厂扩建工程）项目部制定了《安全文明专项施工方案》，建立了安全管理体系，明确了安全管理人员职责分工，细化了各施工作业的安全技术措施。严格执行日周月安全检查制度，发现隐患立即整改，不能立即整改的限时整改到位。2-4月组织召开安全专题会议5次。（三）重庆联盛建设项目管理有限公司作为该项目监理单位，制定了《安全监理实施细则》《监理工作制度》等制度，开展了周检7次、月检4次，对发现隐患下达监理通知，要求项目部限时完成整改，并对项目部存在的安全隐患进行处罚，2023年开出罚单7份（标号为23-29号）。组织开展3次监理例会，从资料、安全、进度方面进行了讨论。监理员坚持每日安全巡查，并如实填写了2-5月安全监理日志。（四）重庆市南川区水利局，履行行业监督管理工作。该项目属城市供水工程，事故行业划分应是市政建设工程，是区水利局已审批的在建工程。根据区政府专题会议纪要2022-41精神，由区水利局继续负责监管，直至工程竣工验收结束。区水利局编制了《重庆市南川区水利局2023年安全生产监督检查计划》并报区政府审批，业务科室每月检查在建水利工程不少于1个。截止事故发生，2023年区水利局对在建水利工程开展12次检查，下达安全生产与质量管理监督整改通知单7份，发现隐患15条，均督促企业整改到位。其中对鹰岩水厂扩建工程检查了3次，查出隐患4条，均已整改到位。2023年1-4月对5家企业进行了安全生产行政处罚，共计罚款3000元。（五）重庆市南川区南城街道办事处履行属地安全监管，制定了《2023年安全生产年度监督检查计划》（南城办发〔2023〕5号），并按照计划要求开展了检查。截止事故发生，应急办对辖区建设项目开展检查13次，发现安全隐患7条，农业服务中心对该项目进行安全检查3次，且均在规定期限内整改到位，并组织召开平安稳定工作会4次。七、有关责任人员和责任单位的处理建议（一）建议免于责任追究的人员（1人）邓*学，安全意识淡薄，未系安全绳、未挂防坠器，从3#塔吊顶端坠落至塔基内部，导致事故的发生。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，鉴于在此次事故中已死亡，建议免于责任追究。（二）对事故有关责任单位的行政处罚建议（1家）贵州羽恒实业有限公司一是未严格落实全员安全生产责任制，二是未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，三是职工安全教育培训落实不到位，四是未认真督促塔吊操作工如实做好每日起重机械日常运行与交接班记录。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款和第四十一条第二款之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《重庆市生产安全事故行政处罚裁量基准》第七条、第十条之规定，建议由区应急管理局对贵州羽恒实业有限公司处以三十万到三十六万罚款的行政罚款。（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议（2人）1.何*，贵州羽恒实业有限公司项目经理。未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未组织召开安全会议，未开展安全检查。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（三）（五）项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议由区应急管理局对贵州羽恒实业有限公司项目经理何锐处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。2.王*俊，贵州羽恒实业有限公司安全员。履责不到位，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未如实记录安全生产会议，对特种设备安全检查、监督不到位，未如实记录安全生产教育培训情况。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）（六）项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局对贵州羽恒实业有限公司劳务安全员王可俊处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚，暂停安全生产有关证件1个月。（四）其他处理建议1.重庆市南鸿建筑工程有限责任公司所属其他在建工程项目中有未进行整改复查情况发生等问题。建议重庆市南鸿建筑工程有限责任公司向南川城市建设投资（集团）有限公司作书面检查。2.陈*盛，重庆市南鸿建筑工程有限责任公司总经理。督促、检查本单位安全工作不力，其公司在建其他项目部分安全隐患整改未形成闭环。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条的规定，建议由区应急管理局对重庆市南鸿建筑工程有限责任公司总经理陈*盛处二万元以上五万元以下的罚款。3.简*，重庆市南鸿建筑工程有限责任公司安全总监。未及时调整公司安全部无安全管理相关资质人员工作岗位，隐患排查整改不到位、未形成闭环。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第二十七条第一款之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局对重庆市南鸿建筑工程有限责任公司安全总监简*处一万元以上三万元以下的罚款。八、防范措施（一）严格落实企业安全生产主体责任。一是贵州羽恒实业有限公司要切实加强施工现场安全管理，严格落实全员安全生产责任制，做好本单位安全生产教育和培训。二是重庆市南鸿建筑工程有限责任公司要认真落实安全生产主体责任，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，从严从实管理各承建项目。三是重庆联盛建设项目管理有限公司要加大监督管理力度，认真履行监理职责。（二）切实加强检查频次，及时消除安全隐患。区水利局、南城街道办事处要加强该项目检查频次，特别要加强对大型机械设备安全管理、安全教育培训、隐患排查治理等工作的安全检查。（三）深刻吸取事故教训。各参建单位要深刻吸取本次事故教训，举一反三，狠抓各项安全工作的落实。力戒思想麻痹，力戒工作松懈，力戒侥幸心理，力戒表面文章，以扎实的工作作风严抓隐患排查治理，严防事故再次发生。重庆市南鸿建筑工程有限责任公司“5.7”一般高坠事故调查组2023年9月1日

2023-09-18

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