南川水江镇重庆鸿庆达产业有限公司
“7・5”灼烫一般事故调查报告
2023年7月5日17时40分许，南川区工业园区水江组团重庆鸿庆达产业有限公司（以下简称：鸿庆达公司）4号电石炉发生闪燃，现场致使9人受伤，其中：重伤2人（重伤患者廖*平医治无效，于2023年8月2日21时50分许，在从西南医院运返南川途中死亡）、轻伤7人。
根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等法律法规的有关规定，成立由重庆市南川区应急管理局牵头，区公安局、区总工会、区工业园区、水江镇人民政府等单位派员组成的南川水江镇重庆鸿庆达产业有限公司“7.5”灼烫一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），调查组下设综合组、技术组、管理组和责任追究组，同时邀请区纪委监委、区检察院派员参加，共同负责事故调查并开展相关工作，市应急管理局对事故调查进行督办。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见和事故整改防范措施建议。
经调查认定，重庆鸿庆达产业有限公司“7.5”灼烫一般事故是一起生产安全责任事故，现将有关情况报告如下。
—、事故基本情况
（一）事故企业情况
重庆鸿庆达产业有限公司。成立日期：2012年03月19日；营业期限：2012年03月19日至永久；公司类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91500000592283939P；注册地址：重庆市南川区水江镇大燕居委四、五组，兴盛居委四组（重庆市南川区工业园区水江组团）；注册资本：壹亿贰仟捌佰万元整；经营范围：一般项目：发电、铝冶炼、镁冶炼、销售五金、机电产品、建筑材料（不含危险化学品）、金属材料、（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）生产、销售（限本石灰和石膏制造，非金属矿物制品制造（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。3、4号电石炉目前处于试生产阶段。2022年4月1日，取得安全生产许可证，有效期至2025年3月31日，许可范围：危险化学品生产，经济类型：有限责任公司。2021年5月10日，取得全国工业产品生产许可证，有效期至2026年6月2日，产品名称：危险化学品有机产品，证书编号：（渝）XK13-014-00029。2021年7月27日，取得危险化学品登记证，有效期至2024年9月16日，企业性质：危险化学品生产企业，登记品种：碳化钙、电石炉尾气等，证书编号：500110308。《重庆鸿庆达产业有限公司丙炔醇-镁合金一体化项目年产30万吨电石子项目（二期）安全设施设计专篇》采用了国家、行业及地方相关标准、规范，符合设计要求。该专篇于2022年5月4日，由市应急管理局在重庆市化工研究院有限公司召开专家审查会并通过审查。同时，该项目试生产方案于2022年11月19日，通过了重庆市安全科学研究院有限公司、重庆长寿捷圆化工有限公司和重庆市化工研究院专家的审查。
鸿庆达公司制定了安全生产责任制、安全生产管理制度。岗位操作规程等规章制度，开展了安全教育培训、安全风险研判、隐患排查、应急演练等工作。
（二）事故发生经过
2023年7月5日17时30分许，因4号电石炉净化烟道705管道无回水，鸿庆达公司制造部部长代*军安排廖显平通知相关人员停电，准备进行料面处理。接到通知后，配电中控工罗*旺进行了降档停电，廖*平、李*等11人于17时31分许到达4号电石炉二层开始进行料面处理。17时40分许，净炉气管道中沉积的粉尘（主要成分为碳粉、氧化钙等）塌落，引起炉内扬尘，遇电石炉内物料面明火引起粉尘闪燃，高温火焰及烟气从打开的炉门及防爆孔喷出，导致作业人员廖*平和李*等2人重伤，7人轻伤。廖*平因伤势过重经医院医治无效，于2023年8月2日死亡。
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
人员伤亡情况。本次事故造成1人死亡，1人重伤，7人轻伤。
1.廖*平，男，37岁，身份证号码：500243*****5613X；住址：重庆市彭水县高谷镇兴隆村3组；电石炉工段长。烧伤面积达95%（重度），经医治无效死亡。
2.李*，男，37岁，身份证号码：500384*****2433；住址：重庆市南川区南城街道田家村2组;出炉大班长。烧伤面积达90%（重度）。
3.唐*文，男，48岁，身份证号码：512323*****4219；住址：重庆市南川区水江镇大顺1组；巡检班长。眼、面、颈部烧伤，烧伤面积7%（Ⅱ度）。
4.杨*恒，男，49岁，身份证号码：512326*****5556；住址：重庆市南川区水江镇古城社区1组；出炉班长。眼、面、双耳烧伤，烧伤面积3%（Ⅱ度）。
5.金*书，男，49岁，身份证号码：512323*****481X；住址：重庆市南川区水江镇水河村2组；出炉工。面、头、颈烧伤，烧伤面积9%（Ⅱ度）。
6.罗*旺，男，36岁，身份证号码：500384*****5012；住址：重庆市南川区骑龙镇齐心村5组；配电中控工。眼、鼻、上唇烧伤，烧伤面积2%（Ⅱ度）。
7.李*中，男，53岁，身份证号码：512323*****4215；住址：重庆市南川区水江镇大燕4组；巡查工。颜面部烧伤，烧伤面积2%（Ⅱ度）。
8.杨*江，男，39岁，身份证号码：500384*****4211；住址：重庆市南川区水江镇南陵路465号；出炉机器人操作工。颜面部及右侧肩部烧伤，烧伤面积9%（Ⅱ度）。
9.马*贵，男，40岁，身份证号码：640203*****1530；住址：宁夏自治区中卫市中宁县红宝小区；电石炉运行班长。颜面部、双前臂及双侧膝关节烧伤，烧伤面积3%（Ⅱ度）。
直接经济损失情况：
死亡赔偿金：145万元。
医疗救治费用待定。
二、事故应急处置情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，鸿庆达公司相关管理人员逐级上报事故相关情况，鸿庆达公司总经理刘*忠、安环部长鲜*川向南川区应急管理部门和工业园区水江组团报告。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，鸿庆达公司立即拨打120急救，第一时间将受伤人员送往区人民医院、区宏仁一医院治疗，7月6日将2名重伤人员（廖*平、李*）转至重庆西南医院。
区应急局、工业园区、水江镇人员赶赴现场后，对事故现场进行封锁，禁止人员靠近，查看监控并开展事故调查相关工作。
区委、区政府高度重视，认真贯彻落实袁*军书记重要批示精神，区委副书记、区长施*刚同志赓即作出工作安排：“请区应急局、区卫健委迅速落实家军书记批示要求，全力以赴救治伤员，尽快查明事故原因。请区经信委、园区管委会牵头，举一反三，对全区工业企业再次开展风险隐患大排查大整治，确保安全稳定。”区委副书记余*祥、区政府常务副区长陈*、区委常委、工业园区党工委书记李*华、区政府副区长金*相继作出要求。李*华常委分别到医院和企业现场调度处置。
市应急局宋*局长第一时间安排部署，潘*灿副局长在市应急指挥中心协调调度，并安排危化处带领五名市级化工专家赶赴现场，与南川区政府共同抓好排危除险、事故调查、举一反三排查等工作。
（三）事故现场情况
事故发生在3、4号电石炉二层的钢筋混凝土长方体空间内（长62米，宽37米，高4.5米），二层共2个楼梯（安全通道），3、4号电石炉呈对称摆放，电石炉为金属材质，呈圆柱形状，高约1.5米，炉壳内径11.4米，每个电石炉侧面有6个炉门，电石炉上面有16个防爆孔。
4号电石炉在通道右侧，其中3个炉门呈打开状态，3个炉门呈关闭状态，地面有灰约1厘米厚，无血迹。事故发生后，伤员已全部撤离现场。
（四）医疗救治善后情况
轻伤7人于8月3日全部出院。李*（烧伤面积90%）目前仍在西南医院进行医治，目前情况稳定；死亡1人，廖*平（烧伤面积95%），西南医院于2023年8月2日15时下达病危通知后，经抢救至下午18时许，在家属同意的前提下伤者出院，由鸿庆达公司车辆运返南川途中死亡。2023年8月8日双方达成赔偿协议，由鸿庆达公司赔偿死者家属145万元。
三、事故发生原因
（一）直接原因
鸿庆达公司4号电石炉在断电处理料面过程中，炉气管道中沉积的净化灰（主要成分为碳粉、氧化钙）塌落，遇电石炉内明火发生闪燃，高温火焰及烟气从打开的炉门和防爆孔喷出，事故最终致使1人死亡、1人重伤、7人轻伤。
（二）间接原因
企业安全主体责任落实不到位：
- 全员安全生产责任制落实不到位，安全管理不规范，电石炉停电处理料面作业未设置专人操作，公司不同工种工人都在参与料面处理作业。
- 违章作业、冒险蛮干。未按照《安全设施设计专篇》2.2-（8）要求采用机器人处理料面，4号电石炉二层现场作业人员聚集高达11人，且在料面处理过程中，连续打开三个电石仓炉门同时作业。
- 安全规章制度和操作规程不完善。未制定净炉气管道定期检查、清理积尘的管理制度，未制定电石炉料面处理作业安全操作规程。
- 风险研判和隐患排查不到位。对电石炉二层、料面处理工序的风险性研判不足，电石炉净炉气管道内积灰未及时清理，未辨识到积灰垮塌引起的安全风险。
- 个体防护用品配备不足。此次电石炉料面处理的员工穿着普通棉质工作服、安全帽，未穿戴与岗位风险性相适应的隔热防护服、隔热防护面罩等个人防护用品。
- 安全教育培训不到位，效果不佳。在班组级的岗前操作规程培训中，都是班长、工段长以个人操作经验对新员工进行培训，工人并不清楚公司制定的安全操作规程。
四、相关单位调查情况
（一）新疆化工设计研究院有限责任公司调查情况
1.大连重工机电设备成套有限公司与新疆化工设计研究院有限责任公司于2021年8月2日签订了建设工程设计合同书。新疆化工设计研究院有限责任公司为重庆鸿庆达产业有限公司丙炔醇-镁合金一体化项目年产30万吨电石子项目的设计单位，设计范围包括：1、施工图设计（包括但不限于）：电石炉厂房、炉气净化系统、电石冷却车间、筛分配料站、炭材立式烘干机系统、炭材筛分站、炭材转运改建、炭材烘干上一期皮带廊改建，空压制氮站改建、集中控制室、综合库房、电极糊库、危险固废间、循环水站改建、消防水池改造、化验室改建、电极壳车间增加设备的建筑、结构、水、电气、暖通、消防、防雷接地专业施工图设计及工厂设计（包括不限于：总图、空压制氮站、煤气工艺、综合管网、集中控制室等）、土建部分工艺包配套设计；2.文件编制：修建性详细规划、消防设计专篇、职业病防护设施设计专篇、安全设施设计专篇、节能专篇、环保专篇（含HAZOP分析报告）（单独成册）；3.电讯、电信、火灾报警、防雷接地、煤气管路（含一、二期煤气管网）。且具备住建部工程设计资质证书，资质等级为化工石化医药行业（化工工程）专业甲级，编制《重庆鸿庆达产业有限公司丙炔醇-镁合金一体化项目年产30万吨电石子项目（二期）安全设施设计专篇》时，其工程设计资质证书在有效期内。
2.《重庆鸿庆达产业有限公司丙炔醇-镁合金一体化项目年产30万吨电石子项目（二期）安全设施设计专篇》第2.6.2主要特种设备章节，明确“表2.6-2主要特种设备一览表，7.2紧急切断阀，切断净化系统与电石炉本体，气动切断阀”。第2.2主要工艺技术及国内外同类项目技术对比章节，明确“（9）电石炉料面处理系统，电石炉料面捣炉作业采用机器人作业”，第4.1.3其他安全措施章节，明确“（2）料面处理机，料面处理机器人的工艺过程”，第4.7其他防护措施，明确“4.7.2防烫措施（3）加强个体防护，表4.7-1个体防护装备配置表”，明确了个人防护装备的配备种类及数量。
3.新疆化工设计研究院有限责任公司根据大连重工机电设备成套有限公司提供的《重庆鸿庆达产业有限公司丙炔醇-镁合金一体化项目年产30万吨电石子项目（电石项目二阶段）》的委托任务书、资料图纸、工艺包，进行工程转化，转化后形成流程图，该流程图附于安全设施设计专篇中。新疆化工设计研究院有限责任公司的相关设计人员杨*涛、王*在项目建设的前中后期均未到过鸿庆达公司现场，该项目负责人崔*军、冯*玉先后到过现场。
（二）大连重工机电设备成套有限公司调查情况
1.大连重工机电设备成套有限公司2021年6月15日与鸿庆达公司签订了《重庆鸿庆达产业有限公司丙炔醇-镁合金一体化项目年产30万吨电石子项目（电石项目二阶段）承包合同》。大连重工机电设备成套有限公司证照均在有效期内。
2.鸿庆达公司向大连重工机电设备成套有限公司发出过《重庆鸿庆达产业有限公司关于二期电石炉净化烟道问题的函》，提出在二期电石项目中，电石炉至净化系统之间的抽出烟道，只在净化系统进口处有阀门，但根据一期电石炉运行情况，在净化烟道水冷套管与非水冷管连接处经常出现焊缝开裂现象，如果二期电石炉净化抽出烟道前段无水冷阀门，就只能在停炉后才能进行检修，将严重影响电石炉连续稳定运行，为此，鸿庆达公司要求大连重工机电设备成套有限公司在二期电石炉净化抽出烟道前端增加一个水冷阀门，以便今后维修。大连重工机电设备成套有限公司给鸿庆达公司回复了《重庆鸿庆达电石二期项目部外部联系单》，指出了不需要安装水冷蝶阀及原因：1.大连重工机电设备成套有限公司按照技术协议中“烟道”相关条款进行设计、供货、安装；2.净化烟道与炉气净化系统为直连，只有1条管道，无其他分支管道，在净化系统入口处设置1个阀门即可满足使用要求，且增设阀门的同时也会增加故障点；3.生产状态下烟气经过水冷阀门时，阀板容易积灰造成烟道截面积减小，流速过快；4.水冷阀门并不能做到完全密封，在电炉不停产情况下对管道进行检修存在安全隐患，鉴于安全考虑，在管道出现故障时，应停炉检修；5.按照中华人民共和国生态环境部2015年7月1日发布实施的CB31571-2015《石油化学工业污染物排放标准》中“5.4.8检维修”要求：用于输送、储存、处理含挥发性有机物、恶臭物质的生产设施，以及水、大气、固体废物污染控制设施在检维修时消扫气应接入有机废气回收或处理装置，其大气污染物应符合规定。
因此放散烟道不可用于检修排放，电炉净气烟道不应设置阀门用于不停机检维修，水冷蝶阀非强制安装规范。
新疆化工设计研究院有限责任公司未收到大连重工机电设备成套有限公司关于二期电石炉烟道问题的函。
五、相关监管部门和单位履职调查情况
（一）南川区应急管理局
区应急管理局危化科负责全区危化行业安全监管。危化科制定了执法检查计划，并按照该计划开展了执法检查。危化科上半年召开了1次年初安全生产工作会议、1次重大隐患专项工作部署会议、1次安全生产事故警示会议、2次打非治违联席会议，下发了年度监督检查计划、年度工作要点、各类安全专项整治方案、重大隐患2023年专项整治工作方案、高温汛期安全工作通知等。2023年1月至事故发生前，对重庆鸿庆达产业有限公司共进行了10次安全检查，发现隐患48条，下达责令限期整改书4份，行政处罚1.8万元。对发现的隐患要求企业立即整改或限期整改并进行了复查，所有隐患均在规定期限内整改完毕。4月12日，该科室聘请专家对重庆鸿庆达产业有限公司开展了老旧装置、设备带病运行、风险预警监测系统运行等专项整治区级复核，查处问题隐患10条，督促企业于5月30日完成了整改。同时，6月12日，酉阳和巫山应急管理局带领专家对重庆鸿庆达产业有限公司进行了重大危险源交叉检查，查处问题隐患22条，督促企业于6月22日完成了整改。但还存在以下问题。
隐患排查不全面，2023年1月至本次事故发生期间，该科室未检查出鸿庆达公司未给工人提供符合电石炉岗位行业标准的隔热防护服。
（二）南川区工业园区管理委员会
区工业园区管委会年初制定了安全生产监督检查计划，并按照该计划开展了执法检查。2023年1月至事故发生前，对重庆鸿庆达产业有限公司共进行了6次安全检查，发现隐患17条。但还是存在以下问题。
日常检查不深入、不细致。对发现的隐患大部分未下达责令整改意见书，在对企业安全检查过程中未使用规范标准的安全生产行政执法文书（现场检查记录）。
六、责任分析及处理建议
（一）建议不予追究责任的单位（2个）
1.新疆化工设计研究院有限责任公司严格根据大连重工机电设备成套有限公司提供的《重庆鸿庆达产业有限公司丙炔醇-镁合金一体化项目年产30万吨电石子项目（电石项目二阶段）》的委托任务书、资料图纸、工艺包设计，且符合国家、行业标准，建议不予责任追究。
2.大连重工机电设备成套有限公司根据国家相关规定，以《重庆鸿庆达电石二期项目部外部联系单》回复了鸿庆达公司水冷蝶阀非强制安装规范的原因。未安装水冷蝶阀不是此次事故的直接原因，建议不予责任追究。
（二）建议免于追究责任的人员（1个）
廖*平，重庆鸿庆达产业有限公司工段长，未严格落实岗位职责、本单位安全生产规章制度。其行为违反《安全生产法》第五十七条之规定，廖*平在本次事故中死亡，建议免于责任追究。
（三）建议行政处罚的事故有关责任单位（1个）
1.重庆鸿庆达产业有限公司全员安全生产责任制落实不到位，安全管理不规范；安全规章制度和操作规程不完善；风险研判、辨识开展不到位；劳动防护用品配备不足。其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第一款和第二款、第四十五条之规定，重庆鸿庆达产业有限公司对本次事故发生负有责任。根据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项、《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十六条第（二）项和《重庆市生产安全事故行政处罚裁量基准》的规定，建议由南川区应急管理局对重庆鸿庆达产业有限公司处四十一万元以上四十九万元以下罚款的行政处罚。
（四）建议行政处罚的事故有关责任人员（4个）
1.刘*忠，重庆鸿庆达产业有限公司主要负责人、总经理，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未组织制定出电石炉料面处理相关的安全生产规章制度和操作规程，未配备符合电石炉作业标准的防护服。其行为违反《安全生产法》第二十一条第（二）项和第（五）项之规定，刘永忠对本次事故发生负有责任。根据《安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由南川区应急管理局对刘永忠处上一年年收入40%罚款的行政处罚。
2.左*华，重庆鸿庆达产业有限公司生产副总，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未组织制定出电石炉料面处理相关的安全生产规章制度和操作规程，未配备符合电石炉作业标准的防护服。其行为违反《安全生产法》第二十五条第（五）项之规定，左思华对本次事故发生负有责任。根据《安全生产法》第九十六条和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》“第二部分第九节9.1一般生产安全事故行政处罚基准表序号8”之规定，建议由南川区应急管理局对左思华暂停其安全生产有关的资格一个月，并处上一年年收入百分之二十以上百分之二十五以下罚款的行政处罚。
3.鲜*川，重庆鸿庆达产业有限公司安环部部长，未有效组织、参与本单位安全生产教育培训。其行为违反《安全生产法》第二十五条第（二）项之规定，鲜维川对本次事故发生负有责任。根据《安全生产法》第九十六条和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》“第二部分第九节9.1一般生产安全事故行政处罚基准表序号8”之规定，建议由南川区应急管理局对鲜维川暂停其安全生产有关的资格一个月，处上一年年收入百分之二十以上百分之二十五以下罚款的行政处罚。
4.代*军，重庆鸿庆达产业有限公司制造部部长，未制止和纠正本单位违章作业行为。其行为违反《重庆市安全生产条例》第十六条第（二）项之规定，根据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项之规定，建议由南川区应急管理局对代小军处一万元以上三万元以下罚款的行政处罚。
（五）对有关监管部门和单位及公职人员的处理建议
1.建议约谈的单位（1家）。
由南川区安全生产委员会对南川区工业园区管理委员会进行约谈。
2.建议作出书面检查的公职人员（1人）。
陈*，男，中共党员，南川区应急管理局危化科科长，负责危化科全面工作。因企业专业性较强，对企业隐患排查存在疏漏，建议由南川区应急管理局给予批评教育，其本人向区应急管理局作出书面检查。
3.建议给予调整职务的公职人员（1人）。
韦*海，男，群众，南川区工业园区发展中心安全环保二科科长，负责原水江组团辖区范围内所有企业的安全生产、环保、信访等工作。日常安全检查不深入、不细致，对发现的隐患大部分未下达责令整改意见书，在对企业安全检查过程中未使用规范标准的安全生产行政执法文书（现场检查记录），建议由南川区工业园区管理委员会将其调离南川区工业园区发展中心安全环保二科科长岗位。
七、事故整改和防范措施
为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：
- 重庆鸿庆达产业有限公司
1.严格落实安全生产主体责任。
要组织专业人员修订完善安全生产规章制度和操作规程，加大安全生产投入力度，认真开展安全生产检查，督促、检查本单位安全生产工作，及时排查生产安全事故隐患。
2.彻底清查潜在事故隐患。
聘请专家在生产范围内进行“地毯式”风险研判和风险辨识，完善安全管理措施。
3.认真有效开展安全教育培训。
严格执行安全生产教育培训的有关规定，对新员工严格把关，提前知晓岗位风险，督促员工严格遵守各项安全生产制度和操作规程，提高职工安全意识，把安全技术交底、教育、培训、考核、管理落到实处。
- 南川区工业园区管委会
1.加强执法人员专业知识培训。
应不断提高工业园区执法检查人员综合素质，积极组织执法人员参加安全管理和法律法规知识培训，线上通过应急干部网络学院认真学习安全监管业务知识。
2.加强安全生产执法检查力度。
对辖区企业开展经常性的执法检查，对不能立即整改的隐患及时下达责令整改书，督促企业严格落实安全生产主体责任，严厉打击违法行为，全方位做好安全生产管理工作。
（三）南川区应急管理局
1.监管企业与服务企业相结合。
按照生产安全事故“四不放过”原则，要认真组织开展隐患排查和反“三违”活动，聘请专家对企业进行专项督查，帮助企业找出问题并解决。
2.督促企业主体责任的落实。
督促企业建立健全各类安全生产规章制度和岗位操作规程，在隐患整改的基础上，进行一次全厂范围无死角的风险分析，明确各风险点，制定并落实各项管控措施。
南川区水江镇重庆鸿庆达产业有限公司
“7・5”灼烫一般事故调查组
2023年10月12日
